Анкета предзаписи

Ваше имя

Введите ваш возраст

Введите ваш телефон

Введите ваш ник в telegram (если есть)

Какую проблему вы хотите решить?

С какими трудностями вы столкнулись при решении этой проблемы?

(к примеру: неподходящий психолог, недостаток информации в общем доступе)

Какие для вас ключевые факторы при выборе психолога?

Любые потенциально опасные для жизни заболевания

(к примеру: сердечные заболевания)

Текущие физические проблемы? (если они есть)

Любая дополнительная информация / комментарии.

Сюда может входить предыстория касательно проблемы, с которой вы желаете работать.

Как часто вы употребляете алкоголь?

Примерно раз в месяц или реже

Часто (2–3 раза в неделю) или больше

Не употребляю

Были ли вы на приёме у психиатра?

Да

Нет

Употребляете ли вы антидепрессанты?

Да

Нет

Раньше употреблял(а)

Наблюдаются ли у вас проблемы со сном, вниманием, речью?

Да

Нет

Иногда

Были ли операции или серьезные утраты в течение последнего года?

Нет

Если ДА, то расскажите

Возникают ли у вас суицидальные мысли?

Да

Нет

Были ранее на консультации у психолога?

Да

Нет

Где вы узнали обо мне?